参考资料《情人节后做什么?带女朋友去拔智齿》。转载自小大夫漫画微信公众号。让医学变得简单,推荐关注小大夫漫画(微信号:zhongshanbajie)。
本文系张碧医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
虽然我们的题目是选择最佳时机拔出智齿,痛苦最小。但是广大朋友们会毫不客气地反驳我们:“不拔智齿,岂不是不会疼痛了?”话虽符合逻辑,但是保留智齿危害更大!!!下面就简单讲一讲为什么需要拔掉智齿:下颌第三磨牙又称智齿,一般是在16岁或之后才萌出。在我国16~25岁人群中,智齿萌出率约为55%,在萌出智齿中阻生和错位约占44%,其中下颌阻生齿约为上颌的2.5倍。另外,约有35%的智齿终生未萌出,亦无不适症状。大部分人(80%)在智齿萌出过程中会引起局部炎症、邻牙损伤、颞颌关节病,并成为牙源性囊肿及肿瘤的潜在病源,且智齿由于萌出异常无法建立正常的咬合关系,因此大多学者提出对此类智齿应考虑早期预防性拔除。对正位萌出,但与对颌牙无正常咬合关系者也需要及时拔出。(详细内容可参考《智齿的危害》:http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/fuchaodr_5295370479.htm)综上所述,几乎每一个人都可能需要经历拔智齿的过程。那么什么时候拔出智齿痛苦最小呢?1、年龄。我们认为拔牙最佳时机是14~20岁,原因有多方面:第一,20岁以后牙根已逐渐形成,会压迫下牙槽神经,拔除后易损伤神经;第二,20以后智齿牙根发育完成,拔牙阻力增加,拔出困难,术后疼痛也会相应加剧;第三,20岁以后发育完成的牙根可能存在变异,多根,弯根,这就增加了拔牙难度。拔出创伤大,易损伤神经;第四,20以前,牙齿周围的骨质疏松,阻力小,容易拔出。第五,年轻时拔除智齿,身体好,拔牙后反应轻,恢复快。第六,随着年龄增长,体质逐渐下降,甚至会出现各种疾病,而影响拔牙,增加术后反应,比如糖尿病等。因此我们认为,在14-20岁间应常规拍口腔曲面断层片检查,如发现智齿阻生无足够位置正常萌出或者临床上有不适症状,建议尽早拔除,从而可避免以后可能出现的智齿冠周炎、邻牙龋坏、含牙囊肿、颞颌关节病等。2、是否感染?常见的智齿疼痛,无非就是两个原因:感染(智齿冠周炎)和龋坏(牙髓炎)。感染的发生率占了70%-90%左右。感染不仅加重患者痛苦,也加大了拔牙难度,拔牙术后反应也很重。并且急性感染期(正在痛的时候)是不建议马上拔牙的,需要抗炎消肿后才能拔牙(具体的处理详见:《智齿疼痛,你该如何正确处理》http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/fuchaodr_5489049232.htm)。因此,这个时候最佳拔智齿的时机应该在非感染期(从未通过)或者感染慢性期(曾经痛过)。3、是否需要怀孕?我们常常见到很多女性朋友挺着个大肚子来解决智齿疼痛的问题,但是我们告诉他这个时候治疗术后反应会更加严重,轻微的如疼痛,肿胀。严重的还可能引起流产或者早产,这些年轻准妈妈一听就只能望而却步了。针对需要准备要宝宝的女性朋友,应该在怀孕前常规拔除智齿,最好是20岁以前!!!
一、 什么是智齿?智齿是指人类口腔内牙槽骨上最里面的第三颗磨牙(专业上这样称呼他),从正中的门牙往里数刚好是第八颗牙齿。由于它萌出时间很晚,一般在16~25岁间萌出,俗称为“智齿”。智齿生长方面,个体有很大差异,通常情况下应该有上下左右对称的4颗牙,有的少于4颗甚至没有,有的会多于4颗。萌出的年龄差异也很大,有的人20岁之前萌出,有人40、50岁才长或者终生不长,这都是正常现象。二、智齿的危害?1、智齿冠周炎:因为人类颌骨退化,从而引起智齿阻生,智齿萌出不全,牙冠表面覆盖着龈瓣,一旦遇有感染,很容易引起牙冠周围软组织炎症,称为智齿冠周炎。表现为局部牙龈剧烈疼痛,吞咽疼痛,张口首先,甚至会出现发烧,疲软等症状。2、邻牙破坏: 智齿不能正常萌出的情况下将倒向临近牙齿,并向前生长,导致牙齿吸收或者引起食物嵌塞导致邻牙龋坏。3、皮肤瘘管:如果智齿反复反复发炎而没有及时控制的,局部脓肿将会在皮肤上形成排脓口,影响美观4、含牙囊肿:阻生齿长期不能萌出,牙囊将会持续分泌分泌物,导致囊肿形成,破坏骨头,这时候就需要住院手术了5、间隙感染:因为智齿靠近面部很多松软组织(医学上称为间隙),智齿发炎的情况下常常引起这些地方感染, 严重时可危及生命。三、如何预防上述危害呢:1、建议18-25岁左右的时候及时去意见检查有无智齿,并根据情况及时拔出;2、如果出现后牙疼痛且没有蛀牙的情况下,首先应该考虑智齿,并及时拔出;3、定期检查口腔,并做曲面体层片检查,及时评估埋伏的阻生齿情况。付超:重庆医科大学口腔颌面外科硕士,口腔医师,就职于重庆医科大学附属口腔医院沙坪坝门诊,颌面外科方向,中华口腔医学会会员。擅长于复杂牙微创拔除术,残根残冠微创拔除术,多生牙、智齿等阻生齿的微创拔除术,舌系带延长术,颌骨囊肿刮出,颌骨骨折治疗,颌面部间隙感染,颌骨骨髓炎等治疗。网络工作平台:付超医生网络工作平台主页
Q:什么样的牙齿需要矫正? A:凡是影响美观和功能的牙齿畸形都应该进行矫正。最常见的就是牙齿排列不齐,还有一些是牙齿咬合的异常,比如,通常所说的“兜齿儿”,也叫“地包天”,还有“龅牙”等,这些都属于咬合有问题。还有一些其他特殊情况,可以到医院进行检查,由医生来确定是否需要矫治。 Q:牙齿排列不整齐会有哪些危害? A:牙齿排列不整齐的危害首先是对美观有影响,一些孩子会因为牙齿不好看而使自信心受挫;其次就是功能上的影响,有一些严重的牙齿不齐或者咬合不良会影响患者咀嚼的功能,从而会影响人体对食物的消化吸收。牙齿排列不整齐还会影响口腔卫生,刷牙很多地方刷不到,容易造成牙龈炎、牙周炎和龋齿。此外,一些咬合异常还会影响颞下颌关节的健康。 Q: 孩子牙齿不整齐什么时候矫正比较好? A: 孩子最佳矫正年龄是在十二岁左右,也就是乳牙完全被恒牙替换完的时候。但是也有一些情况需要提前矫治,比如孩子乳牙期就已出现了“地包天”,可以在四、五岁时到医院检查,酌情治疗;还有孩子有一些不良习惯导致牙齿不齐,也应及早到医院治疗。建议家长定期如每半年到医院检查,及早发现问题。 Q: 成人牙齿不齐是否可以进行矫正? A: 牙齿矫正是没有年龄限制的,成年人一样可以进行矫正,前提是牙周健康,牙周炎、龋齿、颞下颌关节病等口腔相关疾病都已得到很好的治疗。不过成年人由于已发育结束,矫治的疗程会比儿童长三到六个月。 Q: 牙齿不齐想做矫正,但是又不想让别人看到嘴里的金属牙套,怎么办? A: 考虑到越来越多的患者对美观的要求,我给您推荐三大类型不同程度的美观矫正方法:1.陶瓷托槽,每个牙上粘的托槽不再是金属的,而是透明色的,远观与牙齿的颜色基本一致,近看只有中间的一条弓丝;2.舌侧矫治器,顾名思义,就是所有的矫治器的都安装在牙齿的舌侧面,无论是微笑还是说话,站在你对面的朋友都看不见你戴了牙套哦;3.隐形矫治技术,让你彻底摆脱铁齿钢牙,所有的矫治器都是透明树脂成型、个体化制作,并且可以根据患者的需要自行摘戴。 Q: 牙齿矫正需要拔牙吗? A: 大约有百分之四十的患者矫正时需要拔牙。由于现代人进食的食物越来越精细,颌骨对于原始人类来说已经缩小了很多,但是牙齿的数量确没有减少,牙齿没有地方长了,结果就里出外进、排列不齐。排列不齐的牙其实也是没有咀嚼功能或者咀嚼效率很低的。拔牙的目的如下:1.创造间隙,把其他不齐的牙排整齐;2.改善一些患者的侧貌,如通常所说的“龅牙”嘴突;3.调整咬合关系,牙齿的咬合不良不仅会影响咀嚼,还会影响到颞下颌关节的健康。 Q: 戴上牙套之后需要注意些什么吗? A: 主要注意三个方面的问题:1.要好好刷牙。带上牙套之后的口腔卫生维护是很重要的,如果留在牙缝和牙套周围的食物残渣没有清理干净,会很容易引起牙龈炎、牙周炎、龋齿等一系列问题,所以建议每次吃完东西之后都要仔细刷牙,而且牙刷要每两月更换一个;2.吃东西时不能啃太硬的食物。所有的瓜果梨桃等都要切成小块慢慢嚼,所有骨头上的肉如鸡腿、排骨等都要把肉从骨头上撕下来,不能直接啃,还有玉米之类的不能啃,糯米之类太黏的也不能吃;3.戴上牙套之后的第一个星期会有异物感和轻微的疼痛不适,一般这种感觉会在一周后明显减退,如有强烈的不适感,请及时与你的主治大夫联系。 Q: 牙齿矫正一般需要多长时间? A: 从第一次初诊、检查、设计方案到戴上牙套,需要一个月到两个月的时间;戴上牙套之后,每月复诊一次,直到治疗结束摘下牙套,大概需要两年的时间,成人会有所延长。 Q: 保持器是什么东西? A: 患者治疗结束摘掉牙套之后,医生会制作一付保持器供患者佩戴,通常是透明压膜保持器或Hawley氏保持器,戴在嘴里基本看不见,比牙套美观。保持器是对治疗效果进行巩固,患者可自行摘戴,根据需要每半年复查一次。在治疗结束后的前两年,保持器必须每天佩戴,如果在治疗结束的早期不佩戴保持器,很容易出现复发,原本排列整齐的牙齿又变得不整齐。 Q: 牙齿不整齐可以预防吗? A: 儿童发育早期的一些不良习惯会导致牙齿不齐,如嘬奶瓶、吃手指、咬嘴唇、开口呼吸、偏侧咀嚼等,及早发现并破除这些不良习惯,可以预防一部分牙齿不齐。乳牙过早的龋坏、脱落或者滞留不脱落也会导致萌出的恒牙不整齐,所以家长要及时带孩子到医院做检查治疗。还有一部分孩子的错牙合畸形是受遗传或先天因素的影响,这种情况不容易预防。总之,在孩子第一颗牙齿萌出以后,家长就要开始关注孩子的牙齿健康。
经常遇到患者在网络上咨询正畸的情况,有的心情非常迫切,有的不知道从何做起,有的描述只言片语就问方案,还有的上传了一张前牙的根尖片问正畸能否改善面容,更有的已经拔完正畸牙了,又担心矫治不好,看了很多医生,最后在网上寻求“正确”的矫治方案。各种复杂的心情归总到一点,就是想知道自己的牙齿和面型能否通过正畸变得健康和好看。总结了一下,大家最关心的问题大致有三个:1. “我”能不能通过做正畸来排齐牙齿和改善面容?2. 正畸前需要做哪些准备,“我”的治疗方案是什么,要拔牙吗?3. 正畸费用是多少?图1 替牙期错颌,乳恒牙交替,牙齿很乱第一个问题,正畸能否排齐牙齿和改善面型?理论上讲,错颌畸形的发病率非常高,大多数人牙齿都有些排列不整齐,正畸是可以改善牙齿排列的,排齐是正畸科最基本也是最标准的动作。咱们亚洲人面型突的比较多,每次说到面型突,我就想到“古代类猿人”,“山顶洞人”,也有部分患者出现“月牙脸”,也就是常说的凹面型、“地包天”。通常,我们跟患者交流时,把牙齿和面型不好看分为三大类:骨性,牙性,和混合性。一般骨性问题,不严重的可以选择正畸掩饰治疗,严重的需要正颌手术;混合性的正畸也能部分改善,如果追求完美,需要正颌手术;牙性的正畸疗效比较好,一般不需要正颌。所以,正畸能否解决“你”的问题,就要先通过检查诊断,大致判断一下是哪种类型,才能给一个相对负责任的答案。另外,正畸的治疗方案都是个性化的,相同类型的牙齿、面型,矫治方案可能不同。图2 牙列重度拥挤及自锁托槽矫治图3 治疗前后口内像,乳牙拔掉,牙齿排列整齐了图4 治疗前后x光片拔除乳牙,将缺失的恒牙间隙关闭矫治后牙根排列平行、骨型面形得到很好的改善第二个问题,正畸前做哪些准备,矫治方案是什么,要拔牙吗?一般我们做诊断设计,先整体看患者的面部对称性、协调性,看面容,侧貌突度,检查口内咬合关系,牙齿排列,看上下牙弓宽度,看有无高度的不调,看牙周,看有坏缺牙,坏牙,等等,更要细心听患者的主诉,患者确实想要做正畸,愿望很强烈,又必须做,我们会安排先查血,一般筛查有无传染病,比如乙肝、丙肝、艾滋,我自己的患者术前拍摄CBCT和头颅定位侧位片,有时拍了CBCT侧位片省略,查血没问题,安排时间取模,照相,接下来做模型的测量和分析,做头影测量分析,再结合患者的主诉、口内像和面相,制定个性化的治疗方案。拔牙与否,有客观的指征,因人而异。个性化的治疗方案不难理解,不再多说,要说的是,我们通常给患者出两个甚至三个治疗方案,尽量把问题思考周全,每种治疗方案都各有利弊,最终由患者和我们共同决定一种适合患者的矫治方案。图5 侧位片头影测量 为制订个性化方案提供依据图6 全景及CBCT不拍摄x光片就不会发现原来他有好多牙齿埋在骨头里图7 CBCT和 3 Shape三维分析 模型分析图8 颞下颌关节情况正畸术前拍摄CBCT、头侧位片、取模型、照像是非常重要的第三个问题,正畸费用是多少?正畸费用从几千到几万甚至几十万都存在。费用问题真的很难回答,为什么差别这么大呢?这得花点时间好好解释一下,希望大家能理解,别在网上追问关于价格的问题。原因有以下四点,请各位理解。一是,正畸在很大程度上是为了美观,有点偏美容性质,属于自费项目。自费项目国家有指导定价,但在公立医院和民营医院、诊所里,大家收费也各有差异,不同区域差别更是明显,举个例子,北京的收费大概是重庆的两倍;不同级别的医院或者相同级别的不同医院收费可能相差几千。二是,有的病例很简单,矫治非常容易和轻松,收费自然也应该低一些,有的病例非常复杂,本来应该动手术了,患者不愿意手术,正畸勉强做,难度高,疗程长,收费当然应该高一点。所以,有的医疗机构有加收难度这一项。三是,正畸有功能矫治、活动矫治、固定矫治;有阻断矫治、早期矫治、成人矫治;有正畸-正颌联合治疗,有正畸-修复联合治疗,有正畸-种植联合治疗,有正畸-牙周病联合治疗;就矫治器来说,有捆钢丝的托槽和不必捆钢丝的自锁托槽,有金属托槽和透光性较好的陶瓷托槽(包括冰晶托槽),也有无托槽隐形矫治的“透明托槽”(以隐适美-Invisalign 和 时代天使为代表),还有隐形的个性化加工的舌侧托槽。由于各种原因,目前收费重在材料而不在诊疗技术上,因此这么多材料和矫治技术,收费更是多种多样,无法一一介绍。四是,学医这么多年,国家在鼓励推广移动医疗,医生响应号召,也只是想在工作之余,抽一点时间来解答一些力所能及的问题,最希望把自己的精力用在解答病情上,希望看到病人提供详细的病情和检查资料,给病人提供一个大方向上的建议,尽量让需要帮助的人少走弯路,如果花大量时间来解释正畸费用的问题,我想多数大夫最终会让出这个平台,由医生助理或善于沟通与经营的人来与患者交流费用问题。图7 治疗前-治疗中-治疗后侧貌面型改善从“地包天”到直面型图8 治疗前和治疗后骨型的改变用种植钉把突突的骨头内收了不少图9 治疗前和治疗后侧貌面型的变化种植钉内收前牙,从突突的嘴巴到完美的面容,笑起来多了酒窝图10 舌侧矫治也可以很好的改善侧貌前突回顾一下,1.正畸能否排齐牙齿和改善面容?本文所有图片只调改了亮度和对比度以及为了保护患者隐私做的去色处理。2.正畸前需要做哪些准备?查血、拍摄x光片、取模型、照像。3.正畸费用是多少?差异较大,收费复杂,请详询主诊医生多说一句,关于具体费用,还是应该跟大夫当面了解比较好,祝开心!
正颌外科之软组织畸形矫正之二-------露齿的纠正纠正动态露齿和静态露齿过多,几乎是每个双颌前突颏后缩患者的主诉之一,也是手术医生在进行手术设计时要参照的重要指标。在临床工作中,我们发现大多数患者,甚至部分医生对于动、静态露齿的成因存在误解,甚至认为单凭实施正颌手术就能够使得两个问题都得到圆满的解决,然而事实并非如此。那么静态露齿、动态露齿究竟由哪些因素决定? 又有哪些治疗手段可以矫正动、静态露齿过多的问题呢?(一)静态露齿的矫正口轮匝肌自然放松情况下,上颌中切牙与上唇唇红缘的相对位置关系为静态露齿,目前普遍认为其正常值为2-3mm[a1]。影响静态露齿的主要因素包括;上唇软组织的发育情况,唇白长度和唇红丰满度上颌前部垂直向、水平向发育过度。牙齿的冠、根比例目前很多患者存在误区,认为所有露齿问题都能通过正颌外科手术解决。诚然,手术通过后退和上抬上颌骨前部,达到减少静态露齿的目的。但是骨头的移动受到咬he关系和解剖结构的限制,过分上移会导致鼻腔容积的缩小,导致术后鼻塞;鼻翼基底形态的改变等。因此,单纯骨组织手术不足以解决全部的畸形,对于上唇组织发育不足的患者,应考虑在正颌手术后实施上唇延长术。1. 上唇延长术上唇延长术的切口位于鼻基底与上唇交接的自然轮廓线上,松解口轮匝肌、鼻小柱降肌,鼻翼基底皮肤,通过皮肤“横切纵缝”等成型方式,延长唇白的垂直距离。由于手术动用鼻唇沟处的软组织转向增加上唇高度,该手术还有使鼻唇沟变浅的作用。因为整形手术尽量做到切口隐蔽,手术切口位于鼻小柱即鼻翼下方,尽量不向两端延长,避免术后出现明显的手术瘢痕。因而,该手术对于上唇外侧的延长作用有限,对于中间部分的延长作用比较明显。2. 上唇缩短术有些双颌前突患者表现为上唇软组织发育正常或过度。呈现出唇白过长、纯红源菲薄的外观,显得面部老化。如果这些表现继发于正颌外科手术,则很容易导致患者对术后效果不满意。此时可以通过上唇缩短术,也称“M”唇成型来解决。上唇缩短术取鼻翼基底与唇白组织交界处为手术切口,弧形切除部分唇白组织,短缩缝合口轮匝肌,最后精细缝合切口。手术不仅可以切缩短上唇长度,还通过“纤绳”效应使唇红组织外翻,增加其厚度和丘比特弓的厚度,塑造“丰满”、“性感”的嘴唇。术后切口瘢痕隐藏在鼻翼下缘的自然凹陷内,并不明显。图1 上唇缩短手术图解图2 上唇缩短术前术后效果对比(正、侧位)由北京大学第三医院潘柏林医生提供(二)动态露齿的矫正动态露齿是指大笑时上唇唇红缘到上颌牙齿切断的垂直距离。可以继发于上唇发育不足,但大部分患者静态露齿大致正常,称为“单纯露龈笑”。单纯露龈笑的成因是上提口轮匝肌的肌肉力量过强、运动幅度过大、或肌肉附着点插入口轮匝肌编织层较深引起。上提口轮匝肌的肌肉主要包括、降鼻中隔肌、提上唇鼻翼肌、颧大肌、颧小肌。根据肌肉附着点的不同,患者可能出现前部露龈笑、后部露龈笑、混合露龈笑和双侧露龈不对称等临床表现。单纯露龈笑不宜通过上唇软组织成型解决,因为这些手术在减少露龈笑的同时可能导致静态露齿过小。但可以通过简单的A型肉毒毒素局部注射和上唇定位术解决。肉毒毒素注射A型肉毒毒素的作用机制为阻断神经肌肉接头突触间隙内乙酰胆碱的释放,从而抑制肌肉收缩,效果具有明显的时限性和剂量依赖性。医生可以通过对注射点和注射计量的精确把握恰到好处地抑制颧大肌、颧小肌、提上唇鼻翼肌、降鼻中隔肌的张力,从而有效纠正露龈笑和双侧露龈不对称。肉毒毒素局部注射操作简单,就像打“皮试”针,费用相对较低,注射后72小时起效,几乎无术后不良反应,是颇受欢迎的治疗方法。但单次注射的作用时间持续9-10个月,随着神经肌肉接头乙酰胆碱释放的恢复,肉毒素素的效应也逐渐减弱至消失。因此需要每年注射一次。图3 肉毒毒素注射提上唇鼻翼肌矫正双侧动度不对称红点表示肉毒素注射部位,图中患者注射2.5U上唇定位手术希望“永久”解决露龈笑的患者可以接受“上唇定位”手术。该手术通过口内切口,根据露龈笑的程度适当切除部分牙龈,适当离断提上唇鼻翼肌,并将牙龈下拉缝合于低位附着龈。传统的手术操作采用钢刀切除牙龈,出血量多、视野不清晰。现代外科可以借助水激光技术切除,出血量明显减少,手术视野清晰,操作精确,提升了手术效果。图4 水激光上唇定位术术前及术后1年对比效果结语:静态、动态露齿过多既可以单独存在,也可以合并双颌前突颏后缩畸形。不是所有的露齿问题都可以通过正颌手术矫正,而是要根据患者的情况分析病因,因地制宜采取上唇延长术、上唇定位术和肉毒毒素局部注射等治疗手段进行矫正。对于情况比较复杂的患者,需要谨慎分析,制定综合、个性化的治疗方案。